Неонатолог наблюдает ребенка с первых минут его жизни. О самом сложном возрасте, современных подходах к выхаживанию новорожденных и партнерстве между врачами и родителями газете «Московская медицина. Cito» рассказал главный внештатный специалист неонатолог ДЗМ, главный врач Морозовской детской больницы, кандидат медицинских наук Валерий Горев.
— Валерий Викторович, в чем заключаются особенности организации неонатологической помощи в таком мегаполисе, как Москва?
— Москва — безусловный лидер по плотности населения среди российских городов. В отличие от других регионов, медицинские учреждения, где оказывается помощь новорожденным, находятся в близкой доступности для пациентов, они хорошо оснащены, что, конечно, влияет на качество оказания медицинской помощи. Вместе с тем в Москве сконцентрировано много лечебных учреждений разного профиля подчиненности, где также наблюдаются и лечатся беременные женщины: федеральные, региональные, ведомственные. Привлекая из регионов сложный контингент пациенток, федеральные и ведомственные медучреждения тем самым влияют результатом своей работы на региональные показатели младенческой смертности и заболеваемости. Нередко возникает необходимость взаимопомощи.
Одна из особенностей заключается в том, что в Москве 40% родов приходится на иногороднее население города, в том числе и иностранных граждан. Многие женщины специально приезжают сюда, чтобы родить ребенка. Так, например, по сравнению c 2016 годом доля иностранцев, родивших в акушерских стационарах ДЗМ, увеличилась с 6% до 9,8% в 2019 году. Среди данной группы беременных намного чаще встречаются случаи отсутствия должного наблюдения, на фоне отягощенного акушерского анамнеза. Это требует оперативного реагирования со стороны медицинского персонала и создает дополнительную нагрузку на городскую систему родовспоможения.
— Является ли возраст одним из факторов риска осложненного течения беременности? Сегодня не редкость, когда женщина становится матерью в 35 лет и старше.
— Несомненно, увеличение среднего возраста рожениц сопряжено с более высоким риском течения беременности. Раньше старородящей считалась женщина, которая рожала после 26 лет. Сейчас средний возраст роженицы составляет 30 — 34 года. Чем позже реализован репродуктивный потенциал, тем чаще к этому возрасту имеются хронические проблемы со здоровьем — это требует особого внимания к таким женщинам. Во многом это связано с образом жизни, болезнями цивилизации: низкой двигательной активностью, нарушенным пищевым поведением и связанными с этим заболеваниями (ожирение и сахарный диабет). Но вот парадокс: за много лет наблюдений в акушерстве частота преждевременных родов не меняется. В России этот показатель ниже среднего по миру, но эта цифра пока остается неизменной. Однако есть тенденции к его росту, что связано в том числе с изменением среднего возраста перворождения. Чем старше женщина, тем выше риск многоплодной беременности, сопутствующих заболеваний, при которых нередко приходится идти на преждевременное родоразрешение с целью сохранения жизни матери и ребенка.
— Когда неонатология была выделена в отдельную специальность?
— Наша специальность — относительно молодая. Врачи-неонатологи были всегда, просто раньше нас называли микро-педиатрами. Сегодня это одна из самых перспективных и быстро развивающихся врачебных специальностей. За последнее десятилетие появились прорывные технологии, которые полностью изменили подходы к выхаживанию новорожденных. Образно говоря, мы пересели с гужевой повозки на автомобиль. Технологии меняются, гибко адаптируются для ребенка и это позволило кардинальным образом сократить младенческую смертность. Сегодня в Москве выживают 95% недоношенных детей, что соответствует показателям ведущих зарубежных стран.
— Благодаря чему удалось достигнуть такого роста?
— В первую очередь рост обусловлен развитием перинатальных центров и высоким уровнем акушерско-гинекологической службы в городе. Основное отличие от роддома в том, что его специалисты занимаются не только родоразрешением, но и проблемами вынашивания и послеродового наблюдения. Надо сказать, что многие столичные роддома уже выполняли функцию перинатальных центров. Исторически так сложилось, что в Москве одними из первых в стране стали заниматься проблемами выхаживания детей сверхранней группы преждевременных родов — менее 28 недель, и в этом направлении достигнут колоссальный прогресс. Только за последние два года выживаемость детей с экстремально низкой массой тела (до одного килограмма) увеличилась на 18%.
Неонатологи работают в тесном контакте с акушерами. В содружестве с главным внештатным специалистом по акушерству и гинекологии ДЗМ Антоном Оленевым нами проведена большая работа по оценке рисков преждевременных родов и направлению женщин в перинатальные центры. Сегодня вся акушерская система оказания помощи настроена на то, чтобы женщина с высокими рисками беременности, как в отношении своего здоровья, так и будущего ребенка, получила адресную помощь. Дело в том, что техническое оснащение перинатального центра позволяет решать более широкий спектр задач, чем в роддоме, здесь используется комплексный подход к рождению и выхаживанию ребенка, применяются самые современные технологии, сконцентрированы лучшие специалисты.
— Раньше родителей часто не пускали в отделение для новорожденных, особенно, в реанимацию. Сейчас все изменилось?
— Наши отделения стали открытыми. Каким бы высокотехнологичным не было оборудование, оно не заменит живого общения мамы с малышом. После рождения между ними остается особая ментальная связь. Даже очень незрелые недоношенные дети чувствуют прикосновения рук своих родителей, их запах. Когда ребенка помещают на грудь матери при помощи так называемого метода кенгуру, ее тепло согревает малыша, а его кожа заселяется микрофлорой мамы, формируется положительный психо-эмоциональный контакт между матерью и ребенком, что способствует выздоровлению.
Сегодня родители стали более активными участниками лечебного процесса. Исчезла сакральность врачебной функции, в медицине создается партнерская среда, где пациент и врач — равноправные участники процесса лечения. Сохранение здоровья ребенка — совместная задача врачей и родителей. Принимая участие в выхаживании малыша, родители чувствуют свою сопричастность к происходящему, формируется родительская ответственность за здоровье малыша. Даже в условиях новой коронавирусной инфекции в Москве сегодня реализуется проект круглосуточного видеонаблюдения за новорожденными в реанимациях и втором этапе выхаживания для тех родителей, кто не может быть рядом с ребенком.
Наблюдая за своим ребенком, они могут раньше других заметить мельчайшие изменения его состояния. Кроме того, это является хорошей практикой, которая, несомненно, пригодится им после выписки.
— Вы вступили в должность главного врача Морозовской больницы, расскажите, какие приоритеты вы будете ставить перед коллективом?
— Морозовская больница никогда не находилась в стагнации, поэтому первая и главная задача — сохранить преемственность и приложить максимум усилий, чтобы больница оставалась в числе лучших медицинских учреждений города и страны. Среди приоритетных направлений — развитие неонатологической и кардиохирургической службы. Планируется увеличение коечного фонда профильных отделений, что позволит расширить спектр оказываемой помощи и увеличить число кардиохирургических вмешательств. Среди других направлений — открытие банка грудного молока, введение в штат консультантов по грудному вскармливанию и перинатальных психологов. Внедрение такого подхода позволит нам систематизировать и внедрить все лучшие практики по грудному вскармливанию, на основе этого опыта создать площадку для экспорта методик в другие учреждения системы городского здравоохранения.
Мы планируем запустить пилотный проект по созданию централизованной клинической аптеки на базе неонатальных отделений и отделений, входящих в центр детской гематологии и онкологии. Клиническая аптека станет единым логистическим центром для близких по лечебному процессу отделений. Мы уже подсчитали: это позволит ежедневно экономить минимум до 50 тысяч рублей, а в год до 15 миллионов рублей. В дальнейшем планируется распространить этот опыт на всю больницу. Помимо лечебных специализированных процессов мы будем продолжать формировать открытую доступную среду для пациентов и их родителей.
